第一章 總則

1.1 目的
為規范特種設備日常維護保養與檢查工作，及時發現和消除安全隱患，保障特種設備安全運行，依據《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備使用管理規則》（TSG 08）等規定，制定本檢查及記錄表范本。

1.2 適用范圍
本表適用于鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施、場（廠）內專用機動車輛等特種設備的日常維護保養與檢查記錄。

1.3 基本要求
（1）使用單位應設置特種設備安全管理機構或配備專（兼）職安全管理人員，明確崗位職責；
（2）維護保養人員應持相應作業項目資格證書上崗；
（3）維護保養應按照設備使用維護保養說明書和安全技術規范規定的周期、項目、方法進行；
（4）檢查記錄應真實、及時、完整，不得補記、漏記、代簽；
（5）發現異常情況應立即處置并報告，存在嚴重隱患時應停止使用。

第二章 特種設備維護保養檢查記錄表（通用格式）

2.1 設備基本信息
設備名稱： 設備類別：
設備使用登記證編號： 設備代碼：
規格型號： 出廠編號：
安裝位置/使用地點： 額定參數：
使用單位： 安全管理人員：
維保單位（自行維保的填“自行”）： 維保人員及證號：

2.2 檢查項目及要求
（1）外觀檢查：設備本體、安全附件、管路閥門外觀完好，無腐蝕、變形、泄漏、松動；
（2）安全保護裝置：安全閥、壓力表、水位計、限位器、制動器、急停裝置、聯鎖保護等齊全、靈敏、可靠，在檢定/校驗有效期內；
（3）運行 parameter：運行壓力、溫度、速度、載荷、電流等參數在規定范圍內；
（4）潤滑與傳動：潤滑部位油量、油質符合要求，傳動部件運轉平穩、無異響；
（5）電氣與控制系統：線路絕緣完好，接地可靠，控制功能正常，報警裝置有效；
（6）安全附件校驗：安全閥、壓力表等按期校驗并鉛封完好；
（7）環境與標識：警示標志、使用登記標志、檢驗合格標志齊全，通道暢通；
（8）上次檢查問題整改情況：逐項核實并記錄。

2.3 檢查結果記錄
檢查日期：_年月日 檢查類別：□日常維護保養 □定期檢查 □故障檢修
檢查項目逐項結果：正常（√）/異常（×）/不適用（—），異常項應描述具體情況。
發現問題及處理措施：_
整改完成情況：□已整改 □整改中（限期：_） □需停用報檢

2.4 簽字確認
維保人員簽字： 日期：
安全管理人員/設備負責人簽字： 日期：
使用單位負責人（必要時）簽字： 日期：

第三章 常見特種設備專項檢查要點提取表

3.1 電梯
（1）曳引機運行無異響、無異常振動，制動器動作可靠；
（2）層門、轎門開關靈活，門鎖電氣觸點可靠，防夾保護有效；
（3）緊急報警裝置、應急照明有效；
（4）鋼絲繩磨損、斷絲、銹蝕在允許范圍內；
（5）限速器、安全鉗動作可靠，按周期校驗；
（6）機房、井道、底坑清潔，無積水、雜物。

3.2 起重機械
（1）制動器、限位器、防碰撞裝置、超載限制器靈敏可靠；
（2）鋼絲繩、吊鉤、滑輪、卷筒無超標磨損、變形、裂紋；
（3）軌道、夾軌器、錨定裝置完好；
（4）各機構運行平穩，無異響、異常溫升；
（5）電氣聯鎖、接地保護可靠，警示音響、燈光有效。

3.3 壓力容器
（1）本體、封頭、接管無裂紋、腐蝕、泄漏；
（2）安全閥、爆破片、壓力表、液位計齊全完好并在校驗期內；
（3）緊固件、法蘭密封良好；
（4）運行壓力、溫度不超過設計參數；
（5）排污、放空裝置暢通。

3.4 鍋爐
（1）安全閥、壓力表、水位計“三大安全附件”齊全靈敏，校驗有效；
（2）水位、壓力、溫度正常，報警及聯鎖保護有效；
（3）燃燒系統、給水系統運行正常，無泄漏；
（4）受熱面、爐墻無異常，煙道暢通；
（5）排污操作合規并有記錄。

3.5 場（廠）內專用機動車輛
（1）制動、轉向、燈光、喇叭、后視鏡正常；
（2）貨叉、門架、鏈條無裂紋、變形、超標磨損；
（3）輪胎氣壓/磨損正常，無破損；
（4）電量/油量充足，充電（加油）區域安全設施完好；
（5）駕駛員持證上崗，行駛速度、載荷符合規定。

第四章 維護保養周期與記錄管理

4.1 周期要求
（1）日常維護保養：每班或每日進行，重點為外觀、運行參數、安全裝置狀態；
（2）定期維護保養：按設備說明書及安全技術規范執行，一般為每月、每季、每年分階段實施；
（3）年度檢查：每年至少進行一次全面檢查，結合定期檢驗安排；
（4）故障維修：隨時進行，維修后應經試運行確認合格。

4.2 記錄管理要求
（1）記錄應當天填寫，內容真實、字跡清晰，不得涂改；確需更正時劃改并簽注；
（2）記錄應規范填寫并標識設備編號，按月裝訂、歸檔保存；
（3）維護保養記錄保存期限不少于設備一個檢驗周期，重要設備記錄長期保存；
（4）使用單位應定期對記錄進行匯總分析，研判設備狀態趨勢；
（5）年度檢查、定期檢驗、隱患整改等情況應納入特種設備安全技術檔案。

第五章 異常情況處置與閉環管理

5.1 異常處置原則
（1）發現一般問題，能當場處理的當場處理并記錄；不能當場處理的，制定整改計劃，明確責任人和完成時限；
（2）發現以下情形之一，應立即停止使用并報告：安全保護裝置失效、主要受力構件裂紋或明顯變形、介質泄漏、異常聲響或振動、超溫超壓超載運行；
（3）停用設備應規范設置停用標識，并按規定辦理相關手續。

5.2 閉環管理
建立“發現—登記—整改—驗收—銷號”閉環流程，整改完成后由安全管理人員復核簽字，確保問題不遺留、不反復。

第六章 附則

6.1 本范本為通用模板，使用單位應結合設備類別、使用環境和說明書要求，細化檢查項目與判定標準。
6.2 法律法規、安全技術規范更新時，應及時修訂本表內容。
6.3 本表自發布之日起執行。